予約 ED（来院予約） ED（オンライン診療） ED治療（来院）のご予約 お名前 おなまえ（カタカナ） 生年月日 ----年 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 --月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 --日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 メールアドレス ※icloud.comへのメールは届かない場合があります。 ※docomo・au・Softbankなどのキャリアメールの方は「@fit.clinic」のドメイン受信指定をお願いします。 ※Gmailは迷惑メールホルダーに入る事が多いのでそちらも合わせてご確認ください。 電話番号 ご希望の日時（第一次希望） ※すぐに診察をご希望の場合はお電話をおかけください。 時間を選択してください 10:00~ 10:10~ 10:20~ 10:30~ 10:40~ 10:50~ 11:00~ 11:10~ 11:20~ 11:30~ 11:40~ 11:50~ 12:00~ 12:10~ 12:20~ 12:30~ 12:40~ 12:50~ 13:00~ 13:10~ 13:20~ 13:30~ 13:40~ 13:50~ 15:00~ 15:10~ 15:20~ 15:30~ 15:40~ 15:50~ 16:00~ 16:10~ 16:20~ 16:30~ 16:40~ 16:50~ 17:00~ 17:10~ 17:20~ 17:30~ 17:40~ 17:50~ 18:00~ 18:10~ 18:20~ 18:30~ 18:40~ 18:50~ 19:00~ 19:10~ 19:20~ 19:30~ 19:40~ 19:50~ 20:00~ 20:10~ 20:20~ 20:30~ 20:40~ 20:50~ ご希望の日時（第二次希望） 時間を選択してください 10:00~ 10:10~ 10:20~ 10:30~ 10:40~ 10:50~ 11:00~ 11:10~ 11:20~ 11:30~ 11:40~ 11:50~ 12:00~ 12:10~ 12:20~ 12:30~ 12:40~ 12:50~ 13:00~ 13:10~ 13:20~ 13:30~ 13:40~ 13:50~ 15:00~ 15:10~ 15:20~ 15:30~ 15:40~ 15:50~ 16:00~ 16:10~ 16:20~ 16:30~ 16:40~ 16:50~ 17:00~ 17:10~ 17:20~ 17:30~ 17:40~ 17:50~ 18:00~ 18:10~ 18:20~ 18:30~ 18:40~ 18:50~ 19:00~ 19:10~ 19:20~ 19:30~ 19:40~ 19:50~ 20:00~ 20:10~ 20:20~ 20:30~ 20:40~ 20:50~ お問い合わせの内容 ED（オンライン診療）のご予約 お名前 おなまえ（カタカナ） 生年月日 ----年 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 --月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 --日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 メールアドレス ※icloud.comへのメールは届かない場合があります。 ※docomo・au・Softbankなどのキャリアメールの方は「@fit.clinic」のドメイン受信指定をお願いします。 ※Gmailは迷惑メールホルダーに入る事が多いのでそちらも合わせてご確認ください。 電話番号 ご希望の日時（第一次希望） ※すぐに診察をご希望の場合はお電話をおかけください。 時間を選択してください 10:00~ 10:10~ 10:20~ 10:30~ 10:40~ 10:50~ 11:00~ 11:10~ 11:20~ 11:30~ 11:40~ 11:50~ 12:00~ 12:10~ 12:20~ 12:30~ 12:40~ 12:50~ 13:00~ 13:10~ 13:20~ 13:30~ 13:40~ 13:50~ 15:00~ 15:10~ 15:20~ 15:30~ 15:40~ 15:50~ 16:00~ 16:10~ 16:20~ 16:30~ 16:40~ 16:50~ 17:00~ 17:10~ 17:20~ 17:30~ 17:40~ 17:50~ 18:00~ 18:10~ 18:20~ 18:30~ 18:40~ 18:50~ 19:00~ 19:10~ 19:20~ 19:30~ 19:40~ 19:50~ 20:00~ 20:10~ 20:20~ 20:30~ 20:40~ 20:50~ ご希望の日時（第二次希望） 時間を選択してください 10:00~ 10:10~ 10:20~ 10:30~ 10:40~ 10:50~ 11:00~ 11:10~ 11:20~ 11:30~ 11:40~ 11:50~ 12:00~ 12:10~ 12:20~ 12:30~ 12:40~ 12:50~ 13:00~ 13:10~ 13:20~ 13:30~ 13:40~ 13:50~ 15:00~ 15:10~ 15:20~ 15:30~ 15:40~ 15:50~ 16:00~ 16:10~ 16:20~ 16:30~ 16:40~ 16:50~ 17:00~ 17:10~ 17:20~ 17:30~ 17:40~ 17:50~ 18:00~ 18:10~ 18:20~ 18:30~ 18:40~ 18:50~ 19:00~ 19:10~ 19:20~ 19:30~ 19:40~ 19:50~ 20:00~ 20:10~ 20:20~ 20:30~ 20:40~ 20:50~ 問診票を記入いただくと診察時間を短縮できますので、是非ご記入をお願いします。 問診票 初診・再診 初診 再診 郵便番号 郵便番号検索 ※ハイフン無しでご入力ください。 お薬配送先（都道府県） お薬配送先（市区町村から） お薬配送先（番地） ※番地がない場合は「番地なし」と入力ください。 お支払方法 クレジットカード 銀行振込 代引き払い コンビニ支払い ※クレジットカードはVISAもしくはMasterのみの扱いです。 Q1：これまでED治療薬を服用したことがありますか？ なし ある Q2：下記疾患の既往はありますか？虚血性疾患・不整脈・肝硬変・慢性腎不全・網膜色素変性・脳疾患・薬剤アレルギー なし ある Q3：血圧に異常はありますか？ なし ある Q4：心臓の病気などでニトログリセリン、硝酸剤、抗不整脈薬（舌下錠、貼り薬、塗り薬、スプレーなどを含む）を服用していますか？ なし ある プライバシーポリシー同意https://fit.clinic/policy/ 必ずお読みください。 同意します お問い合わせの内容 ※処方後の返品・返金は不可となります。
