フィットクリニック

予約

ED治療(来院)のご予約
お名前
おなまえ
(カタカナ)
生年月日
メールアドレス
※icloud.comへのメールは届かない場合があります。
※docomo・au・Softbankなどのキャリアメールの方は「@fit.clinic」のドメイン受信指定をお願いします。
※Gmailは迷惑メールホルダーに入る事が多いのでそちらも合わせてご確認ください。
電話番号
ご希望の日時
(第一次希望)
※すぐに診察をご希望の場合はお電話をおかけください。
ご希望の日時
(第二次希望)
お問い合わせの内容

ED(オンライン診療)のご予約
お名前
おなまえ
(カタカナ)
生年月日
メールアドレス
※icloud.comへのメールは届かない場合があります。
※docomo・au・Softbankなどのキャリアメールの方は「@fit.clinic」のドメイン受信指定をお願いします。
※Gmailは迷惑メールホルダーに入る事が多いのでそちらも合わせてご確認ください。
電話番号
ご希望の日時
(第一次希望)
※すぐに診察をご希望の場合はお電話をおかけください。
ご希望の日時
(第二次希望)

問診票を記入いただくと診察時間を短縮できますので、是非ご記入をお願いします。

問診票
初診・再診
 郵便番号検索
※ハイフン無しでご入力ください。
お薬配送先
(市区町村から)
お薬配送先
(番地)

※番地がない場合は「番地なし」と入力ください。
お支払方法

※クレジットカードはVISAもしくはMasterのみの扱いです。

Q1:これまでED治療薬を服用したことがありますか?
Q2:下記疾患の既往はありますか?
虚血性疾患・不整脈・肝硬変・慢性腎不全・網膜色素変性・脳疾患・薬剤アレルギー
Q3:血圧に異常はありますか?
Q4:心臓の病気などでニトログリセリン、硝酸剤、抗不整脈薬(舌下錠、貼り薬、塗り薬、スプレーなどを含む)を服用していますか?
プライバシーポリシー同意
https://fit.clinic/policy/ 必ずお読みください。
お問い合わせの内容

※処方後の返品・返金は不可となります。