予約 ED(来院予約) ED(オンライン診療) ED治療(来院)のご予約 おなまえ(カタカナ) 年齢 メールアドレス 電話番号 ご希望の日付 開院時間 平日15:00~21:00 土曜11:00~21:00 日祝11:00~18:00 ※直接ご来院希望の方は時間内にお越しください。 お問い合わせの内容 ED(オンライン診療)のご予約 お名前 おなまえ(カタカナ) 年齢 メールアドレス 電話番号 ご希望の日時(第一次希望) 時間を選択してください 11:00~ 11:15~ 11:30~ 11:45~ 12:00~ 12:15~ 12:30~ 12:45~ 13:00~ 13:15~ 13:30~ 13:45~ 14:00~ 14:15~ 14:30~ 14:45~ 15:00~ 15:15~ 15:30~ 15:45~ 16:00~ 16:15~ 16:30~ 16:45~ 17:00~ 17:15~ 17:30~ 17:45~ 18:00~ 18:15~ 18:30~ 18:45~ 19:00~ 19:15~ 19:30~ 19:45~ 20:00~ 20:15~ 20:30~ 20:45~ ご希望の日時(第二次希望) 時間を選択してください 11:00~ 11:15~ 11:30~ 11:45~ 12:00~ 12:15~ 12:30~ 12:45~ 13:00~ 13:15~ 13:30~ 13:45~ 14:00~ 14:15~ 14:30~ 14:45~ 15:00~ 15:15~ 15:30~ 15:45~ 16:00~ 16:15~ 16:30~ 16:45~ 17:00~ 17:15~ 17:30~ 17:45~ 18:00~ 18:15~ 18:30~ 18:45~ 19:00~ 19:15~ 19:30~ 19:45~ 20:00~ 20:15~ 20:30~ 20:45~ ご希望の日時(第三次希望) 時間を選択してください 11:00~ 11:15~ 11:30~ 11:45~ 12:00~ 12:15~ 12:30~ 12:45~ 13:00~ 13:15~ 13:30~ 13:45~ 14:00~ 14:15~ 14:30~ 14:45~ 15:00~ 15:15~ 15:30~ 15:45~ 16:00~ 16:15~ 16:30~ 16:45~ 17:00~ 17:15~ 17:30~ 17:45~ 18:00~ 18:15~ 18:30~ 18:45~ 19:00~ 19:15~ 19:30~ 19:45~ 20:00~ 20:15~ 20:30~ 20:45~ お問い合わせの内容 問診票を記入いただくと診察時間を短縮できますので、是非ご記入をお願いします。 問診票 初診・再診 初診 再診 郵便番号 お薬配送先(都道府県) お薬配送先(市区町村から) お支払方法 クレジットカード 銀行振込 代引き払い ※クレジットカードはVISAもしくはMasterのみの扱いです。 Q1:これまでED治療薬を服用したことがありますか? なし ある Q2:下記疾患の既往はありますか?虚血性疾患・不整脈・肝硬変・慢性腎不全・網膜色素変性・脳疾患・薬剤アレルギー なし ある Q3:血圧に異常はありますか? なし ある Q4:心臓の病気などでニトログリセリン、硝酸材、抗不整脈薬(舌下錠、貼り薬、塗り薬、スプレーなどを含む)を服用していますか? なし ある プライバシーポリシー同意https://fit.clinic/policy/ 必ずお読みください。 同意します