フィットクリニック

予約

AGA・FAGA治療(来院)のご予約
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※icloud.comへのメールは届かない場合があります。
※docomo・au・Softbankなどのキャリアメールの方は「@fit.clinic」のドメイン受信指定をお願いします。
※Gmailは迷惑メールホルダーに入る事が多いのでそちらも合わせてご確認ください。
電話番号
ご希望の日時
(第一次希望)
※すぐに診察をご希望の場合はお電話をおかけください。
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(第二次希望)
お問い合わせの内容

AGA・FAGA(オンライン診療)のご予約
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問診票を記入いただくと診察時間を短縮できますので、是非ご記入をお願いします。

問診票
初診・再診
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(市区町村から)
お薬配送先
(番地)

※番地がない場合は「番地なし」と入力ください。
お支払方法

※クレジットカードはVISAもしくはMasterのみの扱いです。

Q1:薄毛が気になりはじめた年齢と、症状が出はじめた部位を教えてください。
歳ごろから、 に症状が出はじめた
Q2:これまでにAGA治療薬を服用したことがありますか?
「ある」の場合→副作用はありましたか?
Q3:アレルギーはありますか?
Q4:これまでに肝機能障害・肝炎など、肝臓の病気を診断されたことはありますか?
Q5:血圧を下げるお薬(降圧剤)の服用、もしくは低血圧と診断されたことはありますか?
Q6:現在治療中の病気や服用中のお薬がありますか?
「ある」の場合→服用中のお薬を教えてください。
Q7:薄毛の症状で気になっている症状を教えてください。
プライバシーポリシー同意
https://fit.clinic/policy/ 必ずお読みください。
お問い合わせの内容

※処方後の返品・返金は不可となります。