フィットクリニック
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予約

現在フィットクリニックでは、AGAの来院での予約を一時休止しております。
どの地域も電話で診察できる「オンライン診療」は引き続き行っておりますので、それまでは是非そちらをご利用ください。

ご迷惑おかけいたしますが、何卒よろしくお願いいたします。

AGA・FAGA（オンライン診療）のご予約
お名前
おなまえ
（カタカナ）
生年月日
※20歳未満の方には治療薬を処方出来兼ねますので予めご了承ください。
メールアドレス
※icloud.comへのメールは届かない場合があります。
※docomo・au・Softbankなどのキャリアメールの方は「@fit.clinic」のドメイン受信指定をお願いします。
※Gmailは迷惑メールホルダーに入る事が多いのでそちらも合わせてご確認ください。
電話番号
ご希望の日時
（第一次希望）
※すぐに診察をご希望の場合はお電話をおかけください。
ご希望の日時
（第二次希望）

問診票を記入いただくと診察時間を短縮できますので、是非ご記入をお願いします。

問診票
初診・再診
　郵便番号検索
※ハイフン無しでご入力ください。
お薬配送先
（市区町村から）
お薬配送先
（番地）

※番地がない場合は「番地なし」と入力ください。
お支払方法

※クレジットカードはVISAもしくはMasterのみの扱いです。

Q1：薄毛が気になりはじめた年齢と、症状が出はじめた部位を教えてください。
歳ごろから、 に症状が出はじめた
Q2：これまでにAGA治療薬を服用したことがありますか？
「ある」の場合→副作用はありましたか？
Q3：アレルギーはありますか？
Q4：これまでに肝機能障害・肝炎など、肝臓の病気を診断されたことはありますか？
Q5：血圧を下げるお薬（降圧剤）の服用、もしくは低血圧と診断されたことはありますか？
Q6：現在治療中の病気や服用中のお薬がありますか？
「ある」の場合→服用中のお薬を教えてください。
Q7：薄毛の症状で気になっている症状を教えてください。
プライバシーポリシー同意
https://fit.clinic/policy/　必ずお読みください。
お問い合わせの内容

※処方後の返品・返金は不可となります。