予約 AGA・FAGA（来院予約） AGA・FAGA（オンライン診療） AGA・FAGA治療（来院）のご予約 お名前 おなまえ（カタカナ） 生年月日 ----年 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 --月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 --日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 メールアドレス 電話番号 ご希望の日時（第一次希望） 時間を選択してください 11:00~ 11:30~ 12:00~ 12:30~ 13:00~ 13:30~ 15:00~ 15:30~ 16:00~ 16:30~ 17:00~ 17:30~ 18:00~ 18:30~ 19:00~ 19:30~ 20:00~ 20:30~ ご希望の日時（第二次希望） 時間を選択してください 11:00~ 11:30~ 12:00~ 12:30~ 13:00~ 13:30~ 15:00~ 15:30~ 16:00~ 16:30~ 17:00~ 17:30~ 18:00~ 18:30~ 19:00~ 19:30~ 20:00~ 20:30~ お問い合わせの内容 AGA・FAGA（オンライン診療）のご予約 お名前 おなまえ（カタカナ） 生年月日 ----年 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 --月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 --日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 メールアドレス ※icloud.comへのメールは届かない場合があります。 電話番号 ご希望の日時（第一次希望） 時間を選択してください 11:00~ 11:30~ 12:00~ 12:30~ 13:00~ 13:30~ 15:00~ 15:30~ 16:00~ 16:30~ 17:00~ 17:30~ 18:00~ 18:30~ 19:00~ 19:30~ 20:00~ 20:30~ ご希望の日時（第二次希望） 時間を選択してください 11:00~ 11:30~ 12:00~ 12:30~ 13:00~ 13:30~ 15:00~ 15:30~ 16:00~ 16:30~ 17:00~ 17:30~ 18:00~ 18:30~ 19:00~ 19:30~ 20:00~ 20:30~ 問診票を記入いただくと診察時間を短縮できますので、是非ご記入をお願いします。 問診票 初診・再診 初診 再診 郵便番号 郵便番号検索 ※ハイフン無しでご入力ください。 お薬配送先（都道府県） お薬配送先（市区町村から） お薬配送先（番地） ※番地がない場合は「番地なし」と入力ください。 お支払方法 クレジットカード 銀行振込 代引き払い ※クレジットカードはVISAもしくはMasterのみの扱いです。 Q1：薄毛が気になりはじめた年齢と、症状が出はじめた部位を教えてください。 -- 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 歳ごろから、 -- 頭頂部 生え際 両方 その他 に症状が出はじめた Q2：これまでにAGA治療薬を服用したことがありますか？ なし ある 「ある」の場合→副作用はありましたか？ Q3：アレルギーはありますか？ なし ある Q4：これまでに肝機能障害・肝炎など、肝臓の病気を診断されたことはありますか？ なし ある Q5：血圧を下げるお薬（降圧剤）の服用、もしくは低血圧と診断されたことはありますか？ なし ある Q6：現在治療中の病気や服用中のお薬がありますか？ なし ある 「ある」の場合→服用中のお薬を教えてください。 Q7：薄毛の症状で気になっている症状を教えてください。 抜け毛 うす毛 ボリューム 髪が細い 髪のハリやコシ 頭皮の露出 フケ かゆみ その他 プライバシーポリシー同意https://fit.clinic/policy/ 必ずお読みください。 同意します お問い合わせの内容
