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※クレジットカードはVISAもしくはMasterのみの扱いです。

Q1:薄毛が気になりはじめた年齢と、症状が出はじめた部位を教えてください。
歳ごろから、 に症状が出はじめた
Q2:これまでにAGA治療薬を服用したことがありますか?
「ある」の場合→副作用はありましたか?
Q3:アレルギーはありますか?
Q4:これまでに肝機能障害・肝炎など、肝臓の病気を診断されたことはありますか?
Q5:血圧を下げるお薬(降圧剤)の服用、もしくは低血圧と診断されたことはありますか?
Q6:現在治療中の病気や服用中のお薬がありますか?
「ある」の場合→服用中のお薬を教えてください。
Q7:薄毛の症状で気になっている症状を教えてください。
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